نموذج مخصص للتقدم بالتماس للجهات المعنية من أجل الإفراج الصحي الطارئ عن نزيل يعاني من عارض طبي أو مرض حرج يتطلب رعاية صحية تخصصية ومستمرة خارج المؤسسة الإصلاحية.

جاهز للبدء؟

يمكنك ملء هذا النموذج وتحميله مباشرة بصيغة PDF أو Word.

تعبئة وتحميل PDF / Word