معروض طلب علاج داخل
المملكة (مستشفى تخصصي)

يُستخدم هذا النموذج لرفع طلب تحويل مريض من مستشفى محلي إلى مستشفى تخصصي مرجعي (مثل مستشفى الملك فيصل التخصصي أو المدن الطبية) لعدم توفر الإمكانيات العلاجية في مقر إقامة المريض.